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Complete el siguiente formulario

Cuestionario medico y manifestación de derechos y consentimiento.
Es imprescindible que responda al siguiente cuestionario con absoluta honestidad.

Pedimos asimismo nos avise si tiene alguna enfermedad, problema patológico o funcional (Físico o anímico) que no considerados aquí.

Contestar las siguientes preguntas sólo si son afirmativas. Si lo deja en blanco se asume un NO como respuesta.
En caso de urgencia
Con la finalidad de expresar formalmente el ejercicio de mis derechos fundamentales como PARTICIPANTE en la toma y consumo de Ayahuasca, así como otras sustancias complementarias y plantas medicinales, mediante el presente documento EXPONGO: RECONOZCO mi libre voluntad para ejercer mi derecho a consumir las referidas sustancias terapéuticas y que suponen un ejercicio de autoconsumo bajo mi propia decisión y responsabilidad, siendo que los terceros asistentes a la toma, con especial mención de los organizadores, no me la están pautando o prescribiendo, sino que son participantes de dicha toma también en el libre ejercicio de su consumo propio. RECONOZCO haber realizado el cuestionario médico. RECONOZCO que tuve la oportunidad de discutir este consentimiento informado, su propósito y naturaleza, las alternativas razonables y los riesgos y posibles complicaciones. RECONOZCO que la ayahuasca, pese a que es una planta maestra reconocida a nivel mundial y utilizada desde la antigüedad por infinidad de grupos indígenas de la amazonia por sus extraordinarias propiedades curativas, visionarias, místicas y cognitivas. En España es una substancia cuyo estatus legal es discutible en la jurisdicción penal. No obstante, manifiesto mi voluntad de consumirla precisamente por creer en su poder sanador y dentro del ejercicio de mi derecho fundamental a la Salud y a la Vida y dentro también de mi derecho a la libertad de culto religioso, ambos reconocidos en los artículos 15 y 16 de la Constitución Española, respectivamente. RECONOZCO que la Ayahuasca, pues, tiene para mi persona un gran valor tanto medicinal como espiritual y la tomo en el marco del ejercicio de los referidos derechos. Habiendo leído y discutido este documento consciente de mis facultades físicas y mentales, estoy de acuerdo con todos los términos y condiciones establecidos.
En cumplimiento de lo establecido en el Reglamento (UE) 2016/679 del Parlamento Europeo, Reglamento General de Protección de Datos, le informamos que, mediante la cumplimentación del presente formulario, sus datos personales quedarán incorporados y serán guardados en un fichero de forma confidencial los datos de carácter personal facilitados. Responsable del fichero Ana María López González con el D.N.I. 39690156E, con sede social en Rambla Nova 109,1˚-4ª, 43003, Tarragona. La finalidad es mantenerle informado de futuras, noticias y actividades de Ana María López González y Chamanismo para todos, en cumplimiento de una obligación legal se compromete a tratar de forma confidencial los datos de carácter personal facilitados y a no comunicar o ceder dicha información a terceros. Usted podrá de forma libre y voluntaria facilitar la información que se le pide en los formularios.
Asimismo, le informamos de la posibilidad que tiene de ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición de sus datos de carácter personal de forma presencial en las oficinas de chamanismo para todos, Rambla Nova 109,1˚-4ª, 43001, Tarragona, acompañando copia de DNI, o bien mediante correo electrónico dirigido a: info@chamanismoparatodos.com http://www.chamanismoparatodos.com/aviso-legal/ https://ec.europa.eu/commission/priorities/justice-and-fundamental-rights/dataprotection/2018-reform-eu-data-protection-rules_es Por la presente se le informa que se captan y utilizan imágenes en las que puede aparecer grabado o fotografiado, individualmente o en grupo, con ocasión de las jornadas, encuentros y otras actividades organizadas por Chamanismo para todos, así como para su edición y montaje con la finalidad de ser publicadas y expuestas a través de cualquier plataforma de comunicación interna y externa de Chamanismo para todos -página web, redes sociales, vídeos y folletos divulgativos y de sensibilización social, exposiciones, etc. Autorización a captar y utilizar las imágenes en las que aparezco grabado o fotografiado, individualmente o en grupo.
El plazo de la cesión de los derechos de imagen y voz será por tiempo indefinido, de forma gratuita y sin límite en su ámbito territorial. Chamanismo para todos cuidará de que la captación y utilización de las imágenes no atente contra la dignidad ni el derecho al honor de las personas, ni contra la moral y el orden público, en los términos establecidos en la legislación vigente del artículo 2 de la Ley Orgánica 1/1982 de 5 de mayo, sobre protección civil de derecho al honor, a la intimidad personal y familiar y a la propia imagen (https://www.boe.es/buscar/doc.php?id=BOE-A-1982-11196).
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